鄭州肝膽醫(yī)院解讀鄭州醫(yī)改觀察，鄭州，這座中繁華的城市之一，正向著際化大都市的目標前進。在幾個月前公布的鄭州版醫(yī)改方案中，也透露出這種雄心。盡管在行政區(qū)中后一個公布，但滬版醫(yī)改方案還是獲得了外界一致好評。

 

　　鄭州肝膽醫(yī)院解讀鄭州醫(yī)改觀察，在一系列數(shù)字指標上，鄭州醫(yī)改方案設(shè)定了更高的目標。比如，從今年起，鄭州的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金高支付限額從7萬元提高到28萬元，超過高支付限額以上的醫(yī)療費用報銷80%。居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用平均報銷比例分別達70%左右，而這一比例目前平均只有50%、43％。

 

　　除這些目標外，鄭州還在默默地做著更多基礎(chǔ)性工作。透過這些工作不難發(fā)現(xiàn)，即使是在中發(fā)達的城市，醫(yī)改在基礎(chǔ)的分的推進依然需要艱苦的探索和努力。

 

　　邱宏亮們的“重要身份”

 

　　6月29日，一個平常工作日的下午，記者在鄭州市二七區(qū)長順坊社區(qū)碰到了正在巡訪家庭病床的家庭醫(yī)生邱宏亮。每天10時看完門診后，他會背著黃挎包，帶上聽診器，騎著一輛電動自行車在幾個小區(qū)之間來回跑。

 

　　如果拋開對醫(yī)改的種種探討與分析，只是讓長順坊社區(qū)樹蔭下幾位正在乘涼的阿姨來談?wù)勧t(yī)改，她們直觀的感受是看到邱宏亮的次數(shù)更多了，而且他管的事情也越來越多。

 

　　“說是提供‘六位一體’服務(wù)，實際上與居民健康相關(guān)的都要管。”邱宏亮說，從疾病診治到公共衛(wèi)生，從入戶隨訪到慢性病管理，甚至在路邊遇到阿姨買菜回來，他都會從營養(yǎng)學(xué)的角度給出建議。

 

　　鄭州市政策室副付晨介紹，從目前情況來看，醫(yī)改方案規(guī)定的許多硬指標，鄭州已提前達到甚至超過。而要解決鄭州面臨的實際問題，必須做一些開拓性的工作。

 

　　因此，鄭州醫(yī)改方案探索實施５項基礎(chǔ)性工作，包括完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，優(yōu)化醫(yī)療資源，特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的均衡配置；建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的水平；開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；開展大規(guī)模的信息化建設(shè)；建立家庭醫(yī)生制度。

 

　　這5項基礎(chǔ)工作，被譽為鄭州在“四梁八柱”之下夯打的5層“地基”。而區(qū)域資源配置和醫(yī)療聯(lián)合體的基礎(chǔ)都是家庭醫(yī)生，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的一分是培訓(xùn)家庭醫(yī)生，信息化建設(shè)在社區(qū)的服務(wù)主體也是家庭醫(yī)生。和邱宏亮一樣默默在鄭州200多個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的家庭醫(yī)生，成為鄭州醫(yī)改中為基礎(chǔ)也是為重要的載體之一。

　　衛(wèi)生服務(wù)的考慮

 

　　按照鄭州醫(yī)改方案的規(guī)劃，每2000人~3000人配備1名家庭醫(yī)生。邱宏亮的頂頭上司、二七區(qū)康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)易春濤說，每名家庭醫(yī)生的服務(wù)半徑并非基本按照人數(shù)劃定，而是“以居民需求”及“自然選擇”為原則，基本限定在步行15分鐘的可及范圍內(nèi)。

 

　　家庭醫(yī)生在鄭州的發(fā)展具有得天獨厚的。從2003年起，鄭州開始組建由大家醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)師、大家護士組成的大家服務(wù)團隊，深入社區(qū)開展網(wǎng)格化約定服務(wù)。從模式上看，現(xiàn)在的家庭醫(yī)生制服務(wù)是大家服務(wù)團隊的“升級版”。

 

　　易春濤說，現(xiàn)在家庭醫(yī)生的資質(zhì)提高了，大多是主治醫(yī)師，在社區(qū)有3年以上工作經(jīng)驗，還是從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)甄選出的骨干。其次，在服務(wù)內(nèi)容上，除基本醫(yī)療，還涵蓋了健康管理、公共衛(wèi)生等外，還包括上門訪視、家庭病床服務(wù)、在中小學(xué)校開展傳染病防治等工作。“家庭醫(yī)生制度已實施兩個月時間，現(xiàn)在簽約率將近30%，再過幾個月，可以全覆蓋社區(qū)的人群了。”

 

　　為了讓家庭醫(yī)生更好地發(fā)揮作用，易春濤的好朋友、斜土社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)吳克明專門設(shè)計了支持系統(tǒng)：首先是建立家庭醫(yī)生團隊互助支持平臺，這個團隊由家庭醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生人員組成。其中，護士協(xié)助家庭醫(yī)生完成公共衛(wèi)生、健康管理等分工作。

 

　　此外，還為家庭醫(yī)生的聘用和晉升設(shè)立了激勵機制。被聘用為家庭醫(yī)生的，職稱評定時可加分；在同等條件下，好和職工評選時家庭醫(yī)生有優(yōu)先權(quán)；或外出學(xué)習(xí)也有優(yōu)先被推薦的機會。

 

　　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的們愿意在家庭醫(yī)生身上花工夫，背后是強大的政府投入。二七區(qū)局長劉詩強透露，2009年，二七區(qū)財政投入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的費用高達1。4億元。有了財政托底，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不用擔心金和收入，才能真正轉(zhuǎn)過身來安心提供家庭醫(yī)生式服務(wù)。

 

　　人手不足的難題，不過，家庭醫(yī)生制度實施的頭兩個月，一些問題還是暴露出來，抱怨多的依然是人手不夠。特別是家庭醫(yī)生承諾的健康咨詢，激發(fā)了居民比較大的熱情。邱宏亮說，每天都要接到好幾十個電話，不分白天黑夜。有的家庭醫(yī)生實在撐不住，只好每天晚上一過10時便關(guān)掉手機。

 

　　所幸易春濤已經(jīng)想到了過渡的辦法，他找來一位具有二級資質(zhì)的心理咨詢師在社區(qū)建立，家庭醫(yī)生不方便接電話的時候可以轉(zhuǎn)接。再是開通了社區(qū)論壇和微博，利用網(wǎng)絡(luò)工具提供服務(wù)。

 

　　不過，這些都只是治標之策，根本問題依然是目前大家醫(yī)生資源存在很大缺口。此外，社區(qū)醫(yī)生年齡結(jié)構(gòu)偏大，也是家庭醫(yī)生式服務(wù)未來發(fā)展的一個隱患。

 

　　面對大家醫(yī)生的缺口，相關(guān)已經(jīng)在著手彌補。鄭州正按照每年規(guī)范化培訓(xùn)數(shù)百人的速度培養(yǎng)大家醫(yī)師，一個包括培訓(xùn)、臨床、社區(qū)在內(nèi)的大家醫(yī)生培訓(xùn)體系也在建設(shè)中。

 

　　鄭州市科教處副處長許鐵峰介紹，從2000年開始，鄭州便在率先開展為期的大家醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)試點工作，由各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)選派新分配來的大學(xué)本科畢業(yè)生到中山醫(yī)院參加大家醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)。

 

　　“當時，送出去培養(yǎng)一個大家醫(yī)生，一年成本大概要8萬元，在10年前這不是個小數(shù)目。”金水區(qū)副局長許舜根說，首批培訓(xùn)金水區(qū)占了1/8的名額。他回憶當初做決定時并沒有考慮太多，只是覺得社區(qū)需要這樣的人才，“現(xiàn)在看來，這條路是選對了”。

 

　　石門二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)副鄭文韜便是接受培訓(xùn)的大學(xué)生之一。他告訴記者，當初那批學(xué)員，10年之后離開社區(qū)的只有1人，其他的人都走上了社區(qū)的管理崗位，或是成為業(yè)務(wù)骨干。

 

　　不過，這種由單位選派人員參加培訓(xùn)的方式也逐漸顯示出了局限性。針對其中存在的“工學(xué)矛盾”問題，鄭州市決定采用“社會化管理”的模式進行大家醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)，即面向招收應(yīng)屆和近兩年畢業(yè)的往屆高等醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)本科及以上學(xué)歷畢業(yè)生，對他們進行規(guī)范化培養(yǎng)。培養(yǎng)期間的人事、勞動管理委托社會化管理機構(gòu)管理，培養(yǎng)經(jīng)費由市、區(qū)（縣）二級政府共同負擔。

 

　　2010年7月，鄭州市啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，大家醫(yī)師成為27個培訓(xùn)之一。“我們正考慮將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和臨床醫(yī)學(xué)碩士的學(xué)位相結(jié)合，將來通過規(guī)范化培訓(xùn)，并完成碩士學(xué)位課程和考核等要求，有機會獲得碩士學(xué)位。”許鐵峰說，“這意味著，將來，在鄭州社區(qū)工作的大家醫(yī)生可能大分是碩士學(xué)歷了。”

 

　　更高的要求，譚春花也是經(jīng)過規(guī)范化的大家醫(yī)師培訓(xùn)后，來到中原區(qū)周家橋社區(qū)工作的。眼下，她除了做好家庭醫(yī)生的工作外，還要繼續(xù)上課“充電”。

 

　　她的同事陳華是長寧家庭醫(yī)生工作的一面旗幟，她甚至開設(shè)了以自己名字命名的工作室。“對居民來說，工作室不只是一個咨詢病情的場所，它更像是一個溫暖的家，給予居民身體、心理好的關(guān)注。”陳華說。

 

　　為了更好地和社區(qū)居民交流，陳華在工作之余自學(xué)了心理學(xué)，還考取了健康管理師和營養(yǎng)師的證書。“都是逼的”，她說，在工作剛開始時她主動上門提供健康教育，卻連吃閉門羹。屢遭挫折后她和居委會聯(lián)系，請求在每次居民活動的尾聲騰出10分鐘時間，給居民做個小科普，“有一次居委會組織老年人去旅游，我申請跟著大巴車當保健醫(yī)生。在車上我抓緊機會和居民交流，了解各個家庭的情況，這樣我才認識20多個有慢性病的人。”

 

　　中原區(qū)局長葛敏介紹，中原區(qū)在前幾年也搞過社區(qū)團隊和家庭簽約，但是因為提供的服務(wù)有限，人員也不固定，所以居民簽約率并不高�，F(xiàn)在長寧已經(jīng)將家庭醫(yī)生的要求提高，除了接受臨床大家醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)，還要獲得營養(yǎng)師、心理咨詢師和健康管理師的資質(zhì)。

 

　　葛敏說：“家庭醫(yī)生要做大醫(yī)院做不了的，才能把居民留在社區(qū)。只有人家愿意來了，健康管理、雙向轉(zhuǎn)診等工作才有開展的可能。”