2012年新版乙肝指南抗病毒治療建議

　　鄭州肝病新聞資訊:2012年版指南更為注重給予患者藥物治療前的風險評估和溝通，強調對可能發(fā)展為嚴重或進展性乙肝的患者，應盡早開始治療，越早治療，效果越好；對一時還不可能發(fā)展為慢性乙肝的患者，則應加強監(jiān)測，一旦出現(xiàn)治療指征，即開始治療。對抗HBV治療適應證的建議未作更改。在藥物方面，納入了2008年以后上市或在分批準用于CHB治療的藥物，如替諾福韋（TDF）等。

　　明確恩替卡韋（ETV）和替諾福韋TDF為一線藥物2012年版指南強調，無證據(jù)表明初始聯(lián)合兩種口服抗病毒藥物治療的效果優(yōu)于單藥治療。對于初治藥物選擇，低耐藥是選擇藥物的主要指征，同時應考慮藥物經(jīng)濟學。

　　基于抗病毒和耐面的，ETV和TDF被推薦為一線治療藥物替比夫定（LdT）、阿德福韋酯（ADV）和拉米夫定（LAM）為二線藥物。ETV可抑制病毒復制，治療5年HBVDNA<300copies/ml的患者比例高達94%；ETV0。5mg治療3年后，24%~44%患者出現(xiàn)HBeAg轉換，83%~90%患者的HBVDNA低于檢測水平。對于分病毒學應答的患者，繼續(xù)ETV治療后仍有81%患者可達到HBVDNA低于檢測水平，且無耐藥發(fā)生。TDF治療3年，72%患者HBVDNA檢測不到（<400copies/ml），26%HBeAg陽性患者達到HBeAg血清學轉換，87%HBeAg陰性患者HBVDNA檢測不到。該指南還明確推薦用ETV和TDF治療代償期和失代償期肝硬化患者。對ALT水平≥5倍正常值上限（ULN）的代償期肝硬化患者，建議選用ETV和TDF治療，不建議選用干擾素（IFN）治療；對失代償期患者，禁用IFN治療。

　　治療監(jiān)測和方案調整2012年版指南更加重視治療過程中的管理，提出若初始治療時使用LAM、ADV和LdT治療，對出現(xiàn)原發(fā)性治療失敗（3個月時）或應答欠佳（6個月時）的患者，應停藥并換用更藥物，或聯(lián)合無交叉耐藥的藥物（表3）。若初始選用ETV或TDF，即使48周HBVDNA尚未基本轉陰，也可繼續(xù)使用而不必轉變治療方案。該指南還強調，應加強安全性監(jiān)測：若使用TDF或ADV治療應監(jiān)測腎功能（ⅠA）；應監(jiān)測肌無力情況，特別是應用LdT治療時（ⅢA）；在用基于IFN的治療方案時，必須監(jiān)測血計數(shù)和其他不良反應（ⅠA，表2）。在患者治療流程圖中，2012年版指南對ALT水平正�；蛱幱�1~2倍ULN患者的監(jiān)測頻率提出明確要求：對ALT水平正常者，可3~6個月監(jiān)測一次；對ALT水平處于1~2倍ULN的患者，則應1~3個月監(jiān)測一次。

　　耐藥處理對LAM耐藥患者，可加用ADV或換用TDF；也可換用ETV1mg/d治療，但不是。對ADV耐藥患者，若既往未用過LAM、LdT、ETV，可加用或換用LAM、LdT、ETV，或換用TDF。對LdT耐藥患者，可加用ADV，或換用TDF。對ETV耐藥患者可加用TDF或ADV治療。對LAM、LdT、和ADV治療失敗或出現(xiàn)耐藥的患者，建議換用ETV聯(lián)合TDF治療。

　　停藥指征對應用核苷（酸）類藥物治療的HBeAg陽性者，當HBeAg血清學轉換，且HBVDNA至少12個月低于檢測水平時，可以考慮停藥。對HBeAg陰性者，若HBsAg持續(xù)陽性，尚無明確療程證據(jù)，但若患者已治療2年，且3次HBVDNA不可測（間隔6個月），可考慮中止治療（ⅡA）。

　　與其他指南對比

　　2012年版指南充分體現(xiàn)了亞太地區(qū)肝病學界對CHB診治的新觀點，與歐洲和肝病學會的乙肝指南更加趨于一致。首先，APASL、EASL、AASLD等指南均推薦TDF、ETV和聚乙二醇干擾素（PEGIFN）為初治CHB患者的一線藥物。我CHB防治指南雖未明確區(qū)分一線和二線抗病毒藥物，但也強調好選擇抗病毒能力強且耐藥發(fā)生率低的核苷（酸）類藥物治療。各指南不約而同地指出，實現(xiàn)CHB治療目標的關鍵是大限度地持續(xù)抑制HBV復制。

　　2012年版指南還明確指出目前在CHB診治中尚未解決和需要進一步的問題：如制訂基于干擾素治療時，是否應檢測HBV基因型；CHB兒童患者治療策略是什么；對慢性丁肝病毒（HDV）感染的患者是否有更的治療；激素撤除加核苷（酸）類似物治療，或其他調節(jié)劑和調節(jié)方法的作用如何；什么是提高的優(yōu)化的聯(lián)合治療；HBsAg定量檢測在治療策略中的作用是什么；對肝纖化非侵襲性檢查方法尚需進行更多的比較；多重耐藥的優(yōu)化處理策略是什么等等，從而為今后CHB診治方面的指明了方向。