鄭州肝病完整病歷書寫要求

　�。�1）住院病歷由管床醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師書寫。?

　�。�2）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。推薦閱讀：鄭州肝病醫(yī)療準入制度?

　　（3）住院病歷應盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，遲須在患者入院后2內(nèi)完成。急癥、危重患者可先書寫詳細的病程記錄，入院后6小時內(nèi)完成住院病歷。須行緊急手術者，術前應寫詳細的病程記錄，術后再補寫住院病歷。接收大批患者或傷員時，住院病歷完成時間可由科酌情規(guī)定。?

　�。�4）實習醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問史和體檢檢查，應在住院醫(yī)師指導下進行。?

　　（5）住院病歷必須由上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改6處以上者應重新抄寫。?