鄭州肝病媒體報(bào)訊一個(gè)時(shí)期以來(lái)，“藥價(jià)虛高”“過(guò)度治療”等醫(yī)藥領(lǐng)域存在的問(wèn)題受到廣泛關(guān)注。放開(kāi)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格會(huì)否帶來(lái)醫(yī)藥價(jià)格的暴漲？放開(kāi)藥品價(jià)格能帶來(lái)藥價(jià)的理性回歸嗎？

 

    藥價(jià)虛高到底“虛”在哪--從“利益扭曲”到“利益回歸”

 

    【背景】近年來(lái)，藥品正成為中內(nèi)地消費(fèi)者在香港及其他海外地區(qū)大宗消費(fèi)的目標(biāo)。用于結(jié)直腸癌的愛(ài)必妥，內(nèi)地售價(jià)4698元，香港售價(jià)約3200元；用于肝癌的多吉美，內(nèi)地售價(jià)24267元，香港售價(jià)約17600元；用于白血病的格列衛(wèi)，內(nèi)地售價(jià)25500元，香港售價(jià)17760元；用于乳腺癌的赫賽汀內(nèi)地售價(jià)24500元，香港售價(jià)15200元……價(jià)格差距大的已達(dá)近萬(wàn)元。業(yè)內(nèi)人士表示，關(guān)稅是很重要的一塊成本，而且藥物到中基本都是通過(guò)各級(jí)分銷(xiāo)商經(jīng)營(yíng)，層級(jí)太多。

 

    主持人：“藥價(jià)虛高”的背后涉及藥價(jià)形成機(jī)制等問(wèn)題。您認(rèn)為，藥價(jià)虛高到底“虛”在哪？

 

    曾益新：藥價(jià)形成有多重環(huán)節(jié)助推藥價(jià)升高。當(dāng)前關(guān)鍵要解決好制度設(shè)計(jì)的問(wèn)題，如何讓醫(yī)院喜歡用低價(jià)藥，需要好的動(dòng)力機(jī)制。

 

    饒克勤：這與目前藥品定價(jià)和招投標(biāo)機(jī)制有關(guān)。“藥價(jià)虛高”“過(guò)度用藥”的頑疾嚴(yán)重影響了人民群眾的切身利益。沒(méi)有藥改，醫(yī)改難以順利進(jìn)行、難以。藥價(jià)改革，要對(duì)目前藥價(jià)定價(jià)機(jī)制和招投標(biāo)制度進(jìn)行改革。改革說(shuō)到底，是利益集團(tuán)的博弈。

 

    主持人：現(xiàn)行藥品價(jià)格的形成主要有三種方式：一是政府定價(jià)，物價(jià)納入政府定價(jià)范圍的藥品發(fā)布的高零售限價(jià)；二是中標(biāo)價(jià)，這是指各地政府藥品招投標(biāo)機(jī)構(gòu)為二級(jí)及以上醫(yī)院和納入基本藥物試點(diǎn)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)的藥品進(jìn)行集中招標(biāo)，中標(biāo)品種確定的中標(biāo)價(jià)；三是未納入政府藥品招標(biāo)范圍的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、診所、零售藥店等市場(chǎng)主體按照市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律與供應(yīng)商談判確定采購(gòu)價(jià)，即零售價(jià)。飽受質(zhì)疑的“多層定價(jià)”機(jī)制應(yīng)如何改革？

 

    莊一強(qiáng)：二級(jí)及以上醫(yī)院按照中標(biāo)價(jià)采購(gòu)藥品后，再按照一個(gè)固定的加價(jià)率（一般是15%）加價(jià)作為零售價(jià)銷(xiāo)售給患者。這是所謂的“藥品價(jià)格順加15%的加成管制政策”.制定該政策的目的在于通過(guò)控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的購(gòu)銷(xiāo)差價(jià)率（甚至是零加價(jià)率）來(lái)解決藥價(jià)虛高的問(wèn)題，但也帶來(lái)一種后果：藥價(jià)越高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)順加的值越大，獲利也越多。因此，作為藥品買(mǎi)方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅沒(méi)有降價(jià)的動(dòng)力，而且還希望藥品采購(gòu)價(jià)越高越好。舉例說(shuō)明：藥品進(jìn)價(jià)10元，順加15%,賣(mài)11.5元；藥品進(jìn)價(jià)100元，順加15%,賣(mài)115元。更為重要的是：在“藥品價(jià)格15%加成管制政策”之下，由于醫(yī)院采購(gòu)藥品和銷(xiāo)售藥品的價(jià)格都是固定的，既不能降低，也不能提高。這樣一來(lái)，醫(yī)生拿回扣與醫(yī)院沒(méi)有任何關(guān)系，也不損害醫(yī)院的利益。這導(dǎo)致醫(yī)生拿回扣不拿白不拿，其行為不會(huì)受到醫(yī)院及院長(zhǎng)的嚴(yán)格監(jiān)督制約和醫(yī)生之間的相互監(jiān)督制約。

 

    饒克勤：目前存在幾個(gè)問(wèn)題：一是醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)費(fèi)用的問(wèn)題，的門(mén)診費(fèi)僅幾元錢(qián)。二是藥品價(jià)格虛高，環(huán)節(jié)太多。改革，說(shuō)到底是利益集團(tuán)的博弈。通過(guò)改革，要體現(xiàn)政府的責(zé)任和勇氣。藥品價(jià)格虛高，醫(yī)藥市場(chǎng)管理混亂，嚴(yán)重影響醫(yī)藥體制改革的進(jìn)展。前些時(shí)間，哈佛大學(xué)考察內(nèi)地和香港醫(yī)院，說(shuō)內(nèi)地相同一種藥品的價(jià)格是香港的十倍，近媒體也報(bào)道一些內(nèi)地患者跑到香港去買(mǎi)藥。價(jià)格虛高表面看是價(jià)格問(wèn)題，實(shí)質(zhì)是醫(yī)療衛(wèi)生體制機(jī)制問(wèn)題，關(guān)系到藥品生產(chǎn)流通、醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)療保險(xiǎn)、政府管理體制等各個(gè)方面。

 

    如何讓醫(yī)院喜歡用低價(jià)藥--從“按項(xiàng)目收費(fèi)”到“按病種收費(fèi)”

 

    【背景】以曝光的湘雅二院高價(jià)“蘆筍片”事件為例：蘆筍片的出廠價(jià)為15.5元/瓶，中標(biāo)價(jià)是185.22元/瓶；在中標(biāo)價(jià)基礎(chǔ)上順加15%后，零售價(jià)為213元/瓶。醫(yī)生每開(kāi)一瓶蘆筍片可收回扣80元，占中標(biāo)價(jià)的43%.根據(jù)有關(guān)方面調(diào)查，蘆筍片在湘雅二醫(yī)院的五年銷(xiāo)售期間，其價(jià)格三度發(fā)生變化，該價(jià)格變化與銷(xiāo)量的變化，充分揭示了在虛高藥價(jià)之下，醫(yī)生對(duì)銷(xiāo)量的影響力。

 

    主持人：如何讓醫(yī)院喜歡用低價(jià)藥？解決動(dòng)力機(jī)制的問(wèn)題是。

 

    曾益新：的確。目前的改革不能是單獨(dú)一項(xiàng)的改革，放開(kāi)藥價(jià)管制或許僅僅是一個(gè)方面。改革應(yīng)是系統(tǒng)的改革。對(duì)醫(yī)療服務(wù)收付費(fèi)方式進(jìn)行同步改革是關(guān)鍵一環(huán)。目前我醫(yī)院采取的是按項(xiàng)目收費(fèi)模式，比如做一次、一次手術(shù)花費(fèi)多少錢(qián)，都能很快算出來(lái)。這種制度好處在于簡(jiǎn)單，但缺點(diǎn)在于控制效果不好，導(dǎo)致濫用檢查、藥物以及過(guò)度治療等問(wèn)題�？山梃b外做法，采取“按病種收費(fèi)”模式。同時(shí)，要同步跟進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革。以肺癌這個(gè)病種為例，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)和醫(yī)院談判確定這個(gè)病種的治療費(fèi)用。如果是早期肺癌通過(guò)手術(shù)治療，可能需要五萬(wàn)元；晚期肺癌需要化療，可能需要十萬(wàn)元。醫(yī)保按病種付費(fèi)，將從根本上切斷醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”“過(guò)度治療”“開(kāi)高價(jià)藥”的動(dòng)力。在這樣的模式下，一旦和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確立了某病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院會(huì)盡可能采取適宜的治療方式和藥品。

 

    主持人：按病種收付費(fèi)解決了您所說(shuō)的“動(dòng)力問(wèn)題”.

 

    曾益新：是的。按病種收付費(fèi)的模式已在越來(lái)越多的推進(jìn)，實(shí)踐證明，它會(huì)帶來(lái)多個(gè)好處。，有利于控制總的費(fèi)用。第二，尤為重要的，按病種收付費(fèi)后，醫(yī)院沒(méi)有動(dòng)機(jī)多開(kāi)藥、多檢查，這將引導(dǎo)醫(yī)院用適宜的和藥物。第三，政府不再需要對(duì)每個(gè)項(xiàng)目定價(jià)，醫(yī)院可直接選擇不同藥廠的藥品，如果這家藥廠的藥品價(jià)格高了，可以選擇價(jià)格較低的藥廠。

 

    主持人：目前，北京已提出將進(jìn)行醫(yī)保付費(fèi)制度改革，在分醫(yī)院試推行新型的醫(yī)保付費(fèi)制度DRG（簡(jiǎn)稱(chēng)診斷相關(guān)組預(yù)付費(fèi)制度）。患者診時(shí)，社保機(jī)構(gòu)給醫(yī)院的資金將控制總額，不管醫(yī)院用什么藥、請(qǐng)什么醫(yī)生，醫(yī)院必須用這些錢(qián)把患者的病。這實(shí)際上是“按病種收付費(fèi)”模式。但在操作中，如何科學(xué)設(shè)計(jì)每個(gè)病種的收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)？

 

    曾益新：“按病種收付費(fèi)”模式的推進(jìn)需要非常準(zhǔn)確。40歲的肺癌患者可能與70歲的肺癌患者的收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，身體狀況的差異、年齡的差異以及疾病變化等因素，都會(huì)帶來(lái)治療及藥品費(fèi)用的不同。我們可以借鑒英、德等歐洲按病種收付費(fèi)的體系，他們上千種病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。使醫(yī)療機(jī)構(gòu)能按規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療，防止為了“錢(qián)”,而導(dǎo)致該用的藥不用。要保證及用藥規(guī)范，要更好地發(fā)揮政府的監(jiān)督職責(zé)。

 

    如何轉(zhuǎn)變政府角色--從“管限價(jià)、管招標(biāo)”到“只定規(guī)則”

 

    【背景】目前，一些地方藥品“二次議價(jià)”現(xiàn)象仍然存在。醫(yī)藥公司先按中標(biāo)價(jià)從藥廠購(gòu)進(jìn)藥品，然后按照藥廠與醫(yī)院談好的折扣價(jià)賣(mài)給醫(yī)院。這樣高進(jìn)低出造成的差價(jià)，后由廠家補(bǔ)償給醫(yī)藥公司。醫(yī)院和藥品生產(chǎn)企業(yè)違規(guī)議價(jià)，暗箱操作惡性競(jìng)爭(zhēng)，會(huì)助長(zhǎng)賄賂、腐敗之風(fēng)。

 

    主持人：有關(guān)也提出，藥品“二次議價(jià)”與藥品統(tǒng)一招標(biāo)價(jià)制度有關(guān)。藥品集中招標(biāo)采購(gòu)本來(lái)應(yīng)該根據(jù)廠家的生產(chǎn)成本加合理利潤(rùn)確定中標(biāo)價(jià)，但現(xiàn)實(shí)卻是中標(biāo)價(jià)不僅遠(yuǎn)高于生產(chǎn)成本，也大大超出了醫(yī)院目前的進(jìn)價(jià)。這無(wú)疑給醫(yī)院和藥品生產(chǎn)企業(yè)違規(guī)議價(jià)留出了足夠的空間。對(duì)此，您怎么看？

 

    莊一強(qiáng)：某個(gè)藥品在會(huì)城市通過(guò)招投標(biāo)確定價(jià)格為10元，到醫(yī)院加成15%,后患者拿到藥品的價(jià)格是11.5元。但有地方實(shí)施“二次議價(jià)”,即通過(guò)政府與相關(guān)方面商議，把招投標(biāo)確定的價(jià)格壓低到六元，但賣(mài)出去的價(jià)格還是11.5元。通過(guò)議價(jià)的方式，醫(yī)院等環(huán)節(jié)能從中賺到更多利潤(rùn)。這需要從機(jī)制上進(jìn)行改革。

 

    主持人：目前發(fā)改委正在藥價(jià)放開(kāi)的相關(guān)問(wèn)題征求意見(jiàn)。您認(rèn)為會(huì)否帶來(lái)藥價(jià)的回落？

 

    莊一強(qiáng)：應(yīng)該說(shuō)，藥價(jià)放開(kāi)僅僅是一個(gè)方面。放開(kāi)藥品價(jià)格需要慎重。醫(yī)藥價(jià)格改革是個(gè)系統(tǒng)。對(duì)于普通商品，消費(fèi)者可以自己選擇。但對(duì)于藥品，消費(fèi)者沒(méi)有太多選擇權(quán)，醫(yī)生的診斷和建議有決定性作用。當(dāng)決策權(quán)由醫(yī)生掌握時(shí)，很大程度取決于醫(yī)生的動(dòng)機(jī)。目前藥品價(jià)格越高，醫(yī)院加成收益越多。但如果藥品價(jià)格放開(kāi)，價(jià)格有可能降低，但能否保證這中間的“回扣”也減少，還需要進(jìn)行科學(xué)的制度設(shè)計(jì)。價(jià)格水平究竟怎樣形成？一是成本定價(jià)，即成本加上合理的利潤(rùn)形成的價(jià)格；二是市場(chǎng)定價(jià)，商品賣(mài)多少錢(qián)與成本并無(wú)直接關(guān)系，比如一些品。醫(yī)療藥品作為重要的民生產(chǎn)品，應(yīng)該是成本定價(jià)而非市場(chǎng)定價(jià)。

 

    主持人：目前實(shí)際情況看，如果物價(jià)要拿到大多藥品成本，并進(jìn)行科學(xué)定價(jià)，工作量很龐大。

 

    莊一強(qiáng)：我覺(jué)得這方面可以參考外的做法。同一藥品，、中香港比中內(nèi)地的售價(jià)要便宜，我們可以引入他們的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，與我們的價(jià)格進(jìn)行比對(duì)。我們甚至可以做比價(jià)。這方面工作量較大，作為政府管理，可以要求廠家提供多的價(jià)格。監(jiān)管則需要通過(guò)網(wǎng)絡(luò)設(shè)置投訴渠道，哪個(gè)廠家的哪個(gè)產(chǎn)品定價(jià)高于價(jià)格，如果有罰款，罰款一分給實(shí)名舉報(bào)的個(gè)人。此外，可以通過(guò)集體訴訟的渠道，完善監(jiān)管手段。這樣才能從根本上破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”.此外，目前政府對(duì)藥品有高限價(jià)，但沒(méi)有低限價(jià)，一些企業(yè)會(huì)以低價(jià)投標(biāo)，造成一些不規(guī)范。政府要從“管限價(jià)、管招標(biāo)”到“只定規(guī)則”,唯此，才能防止不當(dāng)獲益行為的發(fā)生。

 

    他山之石

 

    法 藥品價(jià)格管制的主要政策或措施有新藥定價(jià)管制和上市藥品價(jià)格變動(dòng)管制政策、價(jià)格削減方案、強(qiáng)行降價(jià)制度等。法政府規(guī)定藥品的銷(xiāo)售價(jià)格只有在事先得到政府批準(zhǔn)的前提下，才能上漲；政府禁止上市時(shí)間短于兩年半的藥品漲價(jià)，期限過(guò)后，藥品也只能在政府規(guī)定的百分比內(nèi)浮動(dòng)。

 

    英 采用利潤(rùn)控制政策的主要，此外也采取全面藥品價(jià)格削減、高限價(jià)制度等政策或措施。在英，政府與藥廠間有藥品價(jià)格規(guī)定協(xié)議，政府控制衛(wèi)生服務(wù)體系藥品的總預(yù)算，控制藥廠的利潤(rùn)在合理范圍內(nèi)。藥廠的獲利能力通常以?xún)羰找嬲纪顿Y額或銷(xiāo)售額的百分比來(lái)表示，英規(guī)定藥廠的凈收益占投資額的17%-21%.

 

    德 在藥品費(fèi)用控制政策中主要采用參考定價(jià)制度，還采用價(jià)格削減政策和強(qiáng)行降價(jià)政策等。參考定價(jià)制度是制定醫(yī)療保險(xiǎn)品報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)的一種方法。一般是從藥理學(xué)或治療學(xué)上具有相等作用的一類(lèi)藥品中，選擇其中便宜的一種藥品作為參考藥品，將其價(jià)格作為該類(lèi)藥品的報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)。

 

    管理藥價(jià)的政府是厚生勞動(dòng)醫(yī)政局，管理藥品的范圍近15000種。在，一種新藥的價(jià)格制定要經(jīng)歷以下流程：首好行藥品的市場(chǎng)流通價(jià)格調(diào)查，原則上每?jī)赡陮?shí)施一次，調(diào)查品種包括政府定價(jià)的大多藥品，調(diào)查對(duì)象為大多的藥品批發(fā)商和分醫(yī)療機(jī)構(gòu)，調(diào)查期限原則上為1個(gè)月。其次，根據(jù)調(diào)查結(jié)果，從低的價(jià)格開(kāi)始累計(jì)，加權(quán)平均至交易量的90%所對(duì)應(yīng)的價(jià)格作為新藥的參考價(jià)格。